В условиях демографического кризиса в высокоурбанизированном регионе возникает необходимость научного обоснования и совершенствования медико-организационных технологий акушерско-гинекологической помощи [1, 4]. В г. Омске за семилетний период с 2002 по 2008 гг. вследствие ряда тактических и организационно-методических мероприятий перинатальная смертность снизилась почти в 2 раза, составив в 2008 году 8,04 в сравнении с 14,79 на 1 тысячу живорождённых в 2002 году.
Врождённая и наследственная патология становится всё более значительной в структуре младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности [2]. В России одной из основных причин младенческой смертности являются врождённые пороки развития, стабильно занимающие 2–3-е места. Аналогичная статистика имеет место и в г. Омске. В структуре этиологических факторов 10 % врождённых уродств связаны с хромосомными мутациями, 10 % врожденных пороков – следствие прямого тератогенного влияния факторов внешней среды, 80 % врождённых пороков имеют полигенную природу [3]. В формировании истинных и псевдопороков чрезвычайно значимой является роль «проблемных» заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП) и, в несколько меньшей мере, оппортунистических инфекций.
С 2006 года на территории Омской области с целью более раннего выявления группы риска по хромосомным абберациям у плода внедрен интегральный скрининг, заключающийся в оценке гормональными радиоиммунологическими методами на сроке беременности в 10−12 недель ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А) и бета-хорионического гонадотропина, методом ультразвуковой диагностики – толщины воротникового пространства и длины спинки носа. В 16−18 недель осуществляется трёхмаркерный радиоиммунологический скрининг (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин, эстриол); в 20 недель – УЗИ+УЗДГ, предпочтительно второго уровня. В Омском диагностическом центре для категорий риска ультразвуковое исследование при беременности проводится на аппарате экспертного класса, позволяющем получить трёхмерное изображение фетоплацентарного комплекса. Все женские консультации города оснащены ультразвуковой аппаратурой с доплеровской приставкой для оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока. В 32−34 недели УЗИ+УЗДГ проводятся с целью выявления пороков развития с поздним проявлением и для функциональной оценки состояния плода.
Скрининговое ультразвуковое исследование организуется и проводится только медицинскими учреждениями акушерско-гинекологического профиля. Для стандартизации полученных данных все учреждения, осуществляющие ультразвуковое исследование беременных, используют единую схему ультразвукового обследования (приказ МЗ РФ № 457 от 28.12.2000 г.).
Выше были перечислены мероприятия первого этапа пренатального обследования. Беременные, которые по результатам биохимического и/или ультразвукового скрининга относятся к группе риска по врождённой патологии плода, направляются на обследование второго уровня, которое включает диагностику конкретных форм поражения плода, оценку тяжести болезни и прогноза состояния здоровья ребенка, а также коллегиальное решение вопроса о прерывании беременности в случаях тяжелой, некоррегируемой патологии у плода. Направляются также беременные женщины, у которых при сроке 10−14 недель толщина воротникового пространства составляет 3 мм и более; имеются врождённые пороки развития по УЗИ; эхографические маркеры хромосомных и других наследственных болезней; угрожаемых рождению детей с наследственной болезнью и врождёнными пороками развития; в возрасте 35 лет и старше; при возрасте мужа 40 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с врождёнными пороками развития, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.
На втором уровне, после тщательного ультразвукового исследования в том числе, определяются показания к инвазивной диагностике с целью кариотипирования плода, решается вопрос о направлении в научно-исследовательские учреждения для пренатальной диагностики моногенных болезней.
Как известно, преждевременные роды определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. В Омске создана преемственная система оказания лечебно-профилактической помощи при невынашивании и недонашивании беременности для женщин высокого перинатального риска и их новорождённых: специализированные приёмы по невынашиванию беременности в районных женских консультациях; два специализированных приёма по невынашиванию беременности в женской консультации № 1 (организационно до последнего времени данное учреждение являлось городским Центром профилактики невынашивания беременности), отделение невынашивания беременности, дородовое отделение, физиологическое и обсервационное родильные отделения, отделение детской реанимации и отделение новорожденных клинического родильного дома № 4; городской неонатальный Центр (ГНЦ). Дифференцированную медицинскую помощь и родоразрешение пациенток с экстрагенитальной патологией осуществляет родильный дом № 6.
В настоящее время закончено строительство клинического родильного дома (КРД) № 1, который структурно объединил функции вышеуказанных подразделений. В данном учреждении имеет место централизация пергравидарных и пренатальных консультативно-диагностических услуг, в том числе пренатальной инвазивной, молекулярно-биологической и цитогенетической диагностики. В составе КРД № 1 стационар высокого перинатального риска, женская консультация (12 участков), Центр планирования семьи и репродукции с отделом вспомогательных репродуктивных технологий, бактериологическая и клинико-диагностическая лаборатории, отделение лучевой диагностики, гинекологическое, физиотерапевтическое отделения и дневной стационар.
В Центре планирования семьи функционируют специализированные приёмы по невынашиванию беременности, перинатологии, планированию семьи, медицинской генетике, эндокринологии и урологии. Консультативные услуги оказывают терапевты, психотерапевты, сексолог, андролог, дерматовенеролог, маммолог, офтальмолог, невролог и ангиохирург.
В отделении лучевой диагностики возможно проведение полного комплекса функциональных и рентгенологических методов исследования, имеется ультразвуковая аппаратура экспертного класса (3Д).
Клинико-диагностическая лаборатория КРД № 1 и Академический Центр лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии имеют в своем составе подразделения для выполнения общеклинических, биохимических, гормональных радиоиммунологических, гемостазиологических и инфектологических исследований. Наряду с применением прямых методов, направленных на выявление возбудителя (паразитологический, вирусологический и бактериологический методы), его антигенов (иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ) или РНК/ДНК (полимеразная цепная реакция), и непрямых (серологических) методов, направленных на выявление в биологическом материале Ig М, А, G и Е, внедрены методы иммуноблота (Westernblot, Line-blot) – новое поколение подтверждающих тестов на инфекцию. Методы иммунолблота в настоящее время хорошо зарекомендовали себя в диагностике ЦМВИ, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции, а также хелиокобактериоза, боррелиоза, сифилиса, позволяют более объективно оценить активность инфекционного процесса и исключить неоправданную медикаментозную агрессию.
Характеризуя эндокринные причины невынашивания беременности, следует акцентировать внимание на значимости гиперандрогении. Гиперандрогения нередко является причиной функциональной истмико-цервикальной недостаточности, а, следовательно, плодовых потерь, преимущественно во втором и третьем триместре. Как известно, преждевременные роды, особенно «ранние» (в 22−27 недель гестации), коррелируют с высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. Вне беременности выясняется генез гиперандрогении при помощи гормональных радиоиммунологических исследований уровней тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДЭАС-с), 17-гидроксипрогестерона и андростендиона. Имеет также значение исследование глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). В период беременности производится оценка экскреции 17-кетостероидов в суточной моче, при диагностированной вне беременности надпочечниковой гиперандрогении эффективность её коррекции в период беременности и степень компенсации оценивается по уровню ДЭАС-с.
С учётом проживания в йоддефицитном регионе в г. Омске для всех беременных внедрено скрининговое ультразвуковое исследование щитовидной железы и тиреотропного гормона. На территории региона действует программа бесплатного обеспечения беременных и лактирующих женщин йодсодержащими витаминно-микроэлементными комплексами (мультитабс-перинатал, ферросан).
В КРД № 1 имеется отделение гинекологии с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью. Технические возможности отделения и квалификация врачебного персонала позволяют корректировать большинство анатомических причин невынашивания вне и в период беременности. Отделение является центром хирургической коррекции гинекологической патологии у беременных. Проводится наложение швов на шейку матки с использованием различных методик при анатомической и функциональной истмико-цервикальной недостаточности; консервативная миомэктомия при прогрессирующей беременности; хирургические вмешательства при кистах и кистомах яичников; полипэктомия.
В дневных стационарах двух учреждений – КРД № 1 и женской консультации № 1 – наряду с традиционными, широко используются следующие лечебно-профилактические мероприятия:
- озонотерапия (внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия);
- этапный плазмоферез при циркуляции антикоагулянтов волчаночного типа, подтверждённых тромбофилиях, изоиммунизации по резус-фактору с резус-конфликтом; проводится накануне беременности, далее по показаниям при беременности;
- широкое применение растительных адаптогенов, в том числе парентерально (0,25 % хлорофиллипт по 4 мл внутривенно капельно на 0,9 % растворе хлорида натрия) при наличии оппортунистических инфекций;
- широкое применение антиагрегантов, ангиопротекторов и антигипоксантов (рефортан, курантил, берлин-хеми; актовегин, никомед; хофитол, роза-фитофарма и др.) при курации беременных с плацентарной недостаточностью, подобранных дифференцированно в зависимости от состояния фето-плацентарного комплекса, оцененного функциональными и гормональными радиоиммунологическими методами исследования;
- лечение внутриутробной инфекции (ВУИ), диагностированной лабораторно и по ультразвуковым маркерам, проводится посредством иммунокоррегирующих мероприятий и антибактериальной терапии, преимущественно допустимыми макролидами (эрит-ромицин-основание; спирамицин (ровамицин), санофи-авентис; джозамицин (вильпрафен), астеллас; азитромицин (сумамед), плива); для спирамицина и азитромицина при наличии выраженных проявлений ВУИ (несколько ультразвуковых маркеров в сочетании с подтверждением активного течения бактериальной специфической инфекции регламентированными методами диагностики) после 20 недель беременности выбирается как более эффективный парентеральный путь введения.
При подтверждённой реактивации хронической цитомегаловирусной инфекции и герпетической инфекции I типа проводится лечение нормальным человеческим иммуноглобулином 25 мл в 200 мл 0,9 % натрия хлорида № 3 через день внутривенно медленно капельно. Через 3−4 недели после окончания лечения осуществляют контрольные исследования (ПЦР, иммуноблотинговые методики – Westernblot, Line-blot). Пациенткам, имевшим накануне беременности неоднократные рецидивы герпетической инфекции I и II типов, синдром потери беременности по данному поводу, длительное применение глюкокортикоидных гормонов, рекомендуется с целью предотвращения реактивации вышеуказанных инфекций 3 курса за беременность: до 16 недель, в 25−26 недель и перед родами.
Используются и более качественные иммуноглобулины третьего и четвертого поколения: октагам (человеческий нормальный IgG для внутривенного введения, октафарма) 2,5 г через день 2–3-кратно внутривенно капельно; интраглобин (стандартный поливалентный IgG в виде 5 % раствора для внутривенного введения, «Биотест Фарма ГмбХ») 50−100 мл через день-два 2–3-хкратно внутривенно капельно; пентаглобин (поливалентный и поликлональный иммуноглобулин человека, обогащенный IgM, «Биотест Фарма ГмбХ») 50−100 мл внутривенно капельно [3].
В дневном стационаре проводится подготовка женщин с осложненным и сугубоосложненным акушерско-гинекологическим анамнезом к планируемой беременности и реабилитация после прерывания беременности. Следует отметить высокую эффективность методики внутриорганного электрофореза антибиотиков при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза. Данная методика широко используется в плане профилактики трубно-перитониального бесплодия после односторонней тубэктомии по поводу внематочной беременности, после самопроизвольных выкидышей.
В арсенале дневных стационаров также имеются возможности проведения лазеротерапии, лечебно-диагностической гистероскопии, дифференцированной фитотерапии, герудотерапии.
Клинический родильный дом № 1 в своем составе имеет организационно-методический отдел, который осуществляет координацию деятельности городских лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля с разработкой, адаптацией и внедрением алгоритмов и протоколов по оказанию дифференцированной медицинской и реабилитационной помощи. Формы взаимодействия с другими учреждениями в плане обучения и тренинга персонала для более быстрого внедрения современных медицинских, в том числе перинатальных технологий: постоянно действующие однодневные семинары различной тематики, конференции, выездные семинары в лечебно-профилактические учреждения, цикловые занятия, заседания профессиональных ассоциаций, обучение на рабочих местах. Внедрен комплексный «сквозной» контроль за качеством оказания медицинской помощи в г. Омске пациентам с нарушением репродуктивного здоровья. Задействованы при этом телекоммуникационные информационно-аналитические системы.
Организационно-методические рекомендации для осуществления и совершенствования системы профилактики невынашивания беременности и перинатальных потерь в г. Омске исходят из Министерства здравоохранения Омской области, Департамента здравоохранения г. Омска, кафедр акушерства и гинекологии Омской государственной медицинской академии (ОмГМА). Силами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (зав. – д.м.н., профессор Безнощенко Г. Б.) в 2006−2007 гг. проводился ежемесячно семинар «Актуальные проблемы плодовых репродуктивных потерь в современных условиях». В течение года данный семинар посетили все врачи женских консультаций.
Комплексом мер организационного и медицинского характера определяется неуклонное снижение перинатальной смертности в г. Омске. Перинатология, по своей сути, не должна иметь экстренных ситуаций, в ней приоритетной является профилактическая направленность, основанная, в первую очередь, на полноценной прегравидарной подготовке, особенно при наличии перинатальных потерь в анамнезе, а также на тщательном анализе осложнений гестационного процесса и своевременной коррекции выявленной патологии.
___________________________
1. Кулаков В. И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране / В. И. Кулаков // Мать и дитя: Материалы V Рос. форума. – М., 2005. – С. 3−4.
2. Новиков П. В. Роль наследственности в патологии детского возраста: методы диагностики, терапии, профилактики / П. В. Новиков, Ю. Е. Вельтищев // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2004. − № 2. – С. 4-15.
3. Сидельникова В. М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок / В. М. Седельникова, А. Г. Антонов. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. – 448 с.
4. Фролова О. Г. Репродуктивное здоровье женщин. Качество жизни. // О. Г. Фролова // Медицина. − 2004. - № 3. – С. 9-12.
5. Филлипова Т.Ю. Медико-организационные аспекты холестатической модели охраны репродуктивного здоровья населения / Т. Ю. Филиппова // Рос. вестник акушера-гинеколога. – 2006. − № 1, том 6. – С. 16-19.
© Г.В. Кривчик, 2009
Материалы сайта могут содержать информацию, не подлежащую просмотру
начало статьи