Если бы я была министром здравоохранения и физической культуры, то предприняла бы следующие меры:
• Значительно повысила бы заработную плату медицинским работникам (минимум на 300%.) из средств, сэкономленных благодаря сокращению должностей чиновников, многие из которых не приносят никакой пользы, а их немногочисленные действительно важные обязанности можно было бы переложить на оставшихся чиновников, разумеется, с упразднением того же количества ненужных обязанностей последних. Отсюда – экономия значительного количества средств, которые ранее шли на содержание упразднённой части чиновничьего аппарата.
• Значительное сокращение количества документации, которую необходимо вести как врачам и среднему медперсоналу, так и чиновникам в системе здравоохранения. Уменьшение количества времени, затрачиваемого на ведение документов можно достигнуть автоматизацией ведения документации (печатные шаблоны, бланки и т.п., единые для всех регионов страны, для каждого учреждения системы здравоохранения), компьютеризацией больниц. Отсюда – экономия рабочего времени и повышение производительности труда каждого сотрудника больницы.
• Главный врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) должен избираться из числа сотрудников этого ЛПУ голосованием среди сотрудников на определённый срок (оптимально – 5 лет). Как мне кажется, это будет в определённой мере гарантировать положительные качества главного врача: ведь, наверняка, будет избран давно работающий в больнице доктор, хорошо знакомый многим сотрудникам ЛПУ. Критерии выдвижения кандидатов и форма голосования (тайное, открытое) устанавливаются дополнительно.
• Усиление контроля над расходованием средств на здравоохранение. Очевидно, что разворовывание средств – это проблема России в целом, а не только российского здравоохранения. Но так же очевидно, что в настоящее время бюджетный контроль неэффективен.
• Введение платы за медицинские услуги. Разумеется, многим пациентам не по карману оплатить полную стоимость медуслуг, им необходимых. Поэтому большая часть услуг должна оплачиваться обязательным медицинским страхованием, а очень небольшая (10% или 5%) – из кармана пациента. Эти деньги я, будучи министром, прибавляла бы целиком к зарплате медиков. Понятно, что необходимо учесть нюансы: льготы пенсионерам, инвалидам и т.п.; лечение по жизненным показаниям, видимо, должно было бы обеспечиваться полностью медстрахованием. Введение платы за медицинские услуги, конечно, повело бы за собой волну негатива со стороны граждан и СМИ. Но со временем, когда пациент начнет осознавать весьма небольшую плату за посещение врача или общий анализ крови такой же необходимостью, как плату за другие товары и услуги, он, разумеется, станет выше ценить свое здоровье и труд врача, к которому он обратился. К тому же, наверняка, сократится число симулянтов, если за каждый визит к врачу и каждый койко-день в стационаре нужно будет немного, но заплатить.
• Врачи должны получать деньги от фармкомпаний официально, но таким образом, чтобы не было риска безосновательного назначения препаратов или каких-либо методов лечения. Возможно, его бы удалось решить на уровне взаимодействия руководства ЛПУ и фармкомпании, т.е., например, делать одинаковые по размеру доплаты всем врачам из средств фармкомпании, которая осуществляет поставки в соответствующее ЛПУ.
Главной задачей министерства здравоохранения и физической культуры должно стать создание эффективной и конкурентной среды в здравоохранении:
1. Заработная плата врача, как специалиста высокого уровня, должна составлять не менее 1000 рублей в час (платим же мы автослесарю или сантехнику и 500, и 1000 рублей за час работы).
2. Оптимизация рабочего времени врача. Запрет суточной работы (только после увеличения заработной платы согласно пункту 1). Труд может быть интенсивным, но не более 12 часов (нигде в цивилизованном мире не работают по 24 часа). Должно быть достаточным и чётко регламентированным время приёма узкими специалистами. То же касается и врачей поликлиник – нагрузка должна быть посильной. Рабочее время должно быть использовано максимально, но при этом качество медицинских услуг должно быть достойным, а не «для галочки». Врач должен работать и получать за эту работу деньги. В крупных городах уже работают интернет-сайты и терминалы для записи к специалистам, на приёмы к врачам. Необходимо развивать это направление.
3. Создание единых стандартов с возможностью индивидуального подхода, создание критериев необходимости оказания той или иной медицинской помощи или услуги. Чтобы появилась возможность «непрофильным пациентам», которые часто обращаются с требованием «бесплатно!», сказать «нет, это не оплатит ваша страховка». Тесное сотрудничество со страховыми компаниями по нестандартным случаям – чтобы все услуги были оплачены.
4. Оптимизация структуры здравоохранения. Есть службы, на которые уходит много бюджетных средств, но на здоровье населения они никакого эффекта не оказывают.
5. Осуществление жёсткого контроля качества работы. Осуществление медицинской помощи ненадлежащего качества должно наказываться, и не только рублём. При высокой оплате труда врача это создаст конкуренцию: за место работы будут «держаться» (пациенты подскажут, кто плохо работает).
6. Оптимизация «бумажной» работы с целью её максимального уменьшения (врач должен лечить, а не писать).
7. Усиление контроля над качеством медицинского образования. Вступительные экзамены с обязательным собеседованием и тестом на профпригодность, любые экзамены должны быть очень строгими и при этом объективными.
8. Передать функцию закупок непосредственно ЛПУ, но с контролем. Пусть в ЛПУ решат самостоятельно, что нужнее из препаратов, оборудования и т.д. (всегда можно спросить, сколько и на что было потрачено; цены можно проверить непосредственно у поставщиков).
9. Дальнейшее развитие страховой медицины. Необходимо вводить ответственность пациентов перед системой здравоохранения. Неоправданное и частое обращение «не по профилю» должно быть ощутимо для пациента. Аналогично, каждая структура должна заниматься только профильными пациентами. Стационару должно быть невыгодно лечить «лёгких» пациентов, которые могут лечиться амбулаторно и т.д. Создание единой страховой электронной базы и доступ к ней стационарам. Резкое ограничение списка медицинских услуг и помощи лицам без страховки – только по жизненным показаниям.
10. Повышение общего образовательного уровня населения относительно собственного здоровья, общих понятий болезни, первой помощи, пропаганда здорового образа жизни, создание благоприятной информационной среды для населения.
Мы живём в условиях рыночной экономики. Пора начинать зарабатывать, считать и тратить деньги максимально эффективно. Пора сделать из нашего здравоохранения, находящегося в постсоветских руинах, конкурентную среду, в которой качественные услуги стоят хороших денег, а врач уважаем обществом и его слушают, верят ему, потому что он высококлассный и высокооплачиваемый специалист. Так как здоровье – это самое ценное, что есть у человека.
Какие задачи я бы поставила и решала в первую очередь?
1) Повысить престиж врача.
2) Повысить заработную плату врачей.
3) Обеспечить людей качественной медпомощью.
4) Заставить людей самих нести ответственность за своё здоровье.
С помощью чего этого можно достичь?
1. Активно развивать добровольное медицинское страхование. Сохранить «бесплатную» медицинскую помощь для следующих категорий людей: пенсионеры, инвалиды, дети до 6 месяцев, малоимущие. За эти категории граждан будет «платить государство» по рыночной цене, благодаря тому, что уменьшится расход средств на остальных. Существует много программ добровольного медицинского страхования (ДМС), и человек может выбрать ту, которая его больше всего устраивает. Например, вызов врача на дом, наблюдение здорового ребенка или только наблюдение больного. Из этого будет складываться цена ДМС. Расценки на медуслуги, разумеется, должны быть рыночными. Страховые взносы ДМС может делать как работодатель, так и сам человек (например, в случае, если он официально не трудоустроен). С одной стороны, ДМС даст возможность увеличить зарплату врачей в разы, с другой, усилит ответственность врача за ведение больного, положит конец очередям (все по записи), увеличит количество времени на одного больного и, соответственно, улучшит качество обслуживания. И, конечно же, усилит ответственность самого больного, ведь он платит деньги (и не малые), а значит, будет лечиться, как назначил врач. Как следствие: практически исчезнут вызовы на дом, а также участковость (пациент без проблем выберет себе врача, поскольку он принесёт дополнительный доход последнему). А раз не будет участковости, то и не надо будет вести огромное количество ненужной документации. Только врач, пациент и амбулаторная карта. Никаких отчётов-подсчётов. Сколько врач пациентов принял, столько и заработал. (А если у врача по каким-то причинам мало пациентов и, соответственно, маленький доход, то он может подрабатывать в неотложке.)
2. Сохранить бесплатное лекарственное обеспечение только инвалидам и, возможно, пенсионерам. Отказаться от лекарственного обеспечения детей до трёх лет и бесплатного питания для детей до трёх лет (сохранить только малоимущим и только в денежной форме). Это опять же сократит расход бюджета.
3. Определить чёткие критерии вызова скорой медпомощи, чтобы сократить количество необоснованных вызовов. Можно разработать систему штрафов: если вызов необоснован (например, измерить температуру, т.к. дома нет градусника), то присылать данному больному счёт за обслуживание и эксплуатацию транспорта. Если человек заплатит раз или два, то потом он подумает, вызывать ли по такому пустяку скорую.
4. Больничные листы на 70-80% (а может и на 100%) должен оплачивать работодатель, это и сэкономит государственный бюджет, и уменьшит количество «левых больничных», так как работодателю будет невыгодно держать «часто болеющих». Если будет угроза увольнения по частым и длительным заболеваниям, то это заставит человека задуматься о своём здоровье и заняться им.
Я бы предложила следующие способы решения некоторых злободневных проблем пропаганды медицинских знаний:
1) Взять под контроль Минздрава СМИ, предлагающие информацию «медицинского» содержания. Передачи и печатные издания о нетрадиционных методах лечения можно приравнивать к оружию массового поражения. Пациенты, особенно пожилые, безоговорочно верят печатному слову и, более того, звучащему с экрана. Ситуация усугубляется тем, что подобные СМИ рекомендуют лечиться «всем натуральным», а «не химией какой-то». При этом страдает приверженность к фармакологическому лечению, что при многих хронических заболеваниях определяет риск развития осложнений и даже летальный исход. Очень сложно на этом информационном фоне убеждать пациента в необходимости адекватного лечения. Гораздо больше пользы могли бы принести передачи о правильном питании, гигиене, о распространённых заболеваниях. Только редактировать их должны люди с классическим медицинским образованием.
2) Сделать доступными консультации психолога в поликлинике. Не секрет, что достаточно большой процент пациентов имеет потребность не столько в лечении, сколько во внимании к его проблеме.
3) Предоставить врачу возможность консультировать своих пациентов по телефону. Ввести по этому поводу дополнительный пункт в трудовой договор с соответствующей платой за услугу. Это позволит снизить нагрузку на приём и количество вызовов на дом, так как часто пациент лишь желает уточнить то, что он забыл или не понял, и дистанционной консультации для этого вполне достаточно.
Министерство давно требует реструктуризации (но не расширения). Поначалу я бы вернула на ключевые посты Министерства людей с медицинским образованием. Для расчёта экономической выгоды медицины достаточно небольшого департамента с финансистами.
Первое, что я бы сделала, я бы доказала необходимость разделить нынешний Минздрав и Соцразвитие. Ибо пока такие несовместимые отрасли спаяны в одно, ничего хорошего из этого не выйдет. Если бы Минздрав сбросил со своей шеи ярмо социальных проблем и, соответственно, разделились бы финансовые потоки, а также и руководящие должности, всё встало бы на свои места. И вот как раз грамотный экономист во главе министерства Соцразвития был бы очень кстати. Я бы обратила внимание других министров и руководителей государства на то, что медицина никогда не была сферой обслуживания и никогда не производила материальных ценностей. Следовательно, никогда Минздрав не станет удачным коммерческим проектом.
Второе. Я бы провела масштабное исследование, чтобы выяснить следующие моменты:
- среднюю зарплату врачей по регионам (достоверные цифры, согласно реальным расчётным листкам, а не показателям статистического департамента);
- средний возраст врачей, работающих в настоящее время в ЛПУ;
- количество выпускников медицинских вузов, которые сразу не идут работать по профессии;
- количество врачей, которые сменили профессию за последний год и ушли в иные отрасли народного хозяйства;
- количество населения на одну врачебную единицу в кризисных регионах нашей страны и в благополучной столице.
Третье. Я реструктурировала бы систему оказания медицинской помощи. Прежде всего, за счёт пересчёта нагрузки на одного специалиста поликлинического звена. Очевидно, что участковых терапевтов и узких специалистов для оказания амбулаторной помощи не хватает. Количество узких специалистов в стандартной участковой поликлинике должно быть увеличено минимум втрое. Это позволит сократить нагрузку на врача и обеспечит доступность медпомощи и тщательность обследования. Также очевидно, что сокращение стационарных коек не решает проблемы. Поликлиническое звено при сегодняшнем оснащении не сможет адекватно оказывать помощь всем, кто не попадает в стационар. Увеличение числа коек в специализированных стационарах позволяет решить как вопрос занятости медработников, так и вопрос своевременного оказания медпомощи. Я бы поставила приоритет на создание сети клинических диагностических центров. Не высокотехнологичных специализированных клиник, а именно диагностических центров. Это позволило бы большему количеству пациентов пройти комплексное обследование ещё на достационарном этапе. В таком случае это несколько снизило бы средний срок пребывания больного в стационарах и увеличило бы оборот койки. Здесь главное – создать преемственность.
Четвёртое. Я бы пересмотрела структуру льготного обеспечения граждан лекарственными средствами и медпомощью. Надо не урезать преференции льготникам, а пересмотреть их категории.
Доводы в пользу перехода здравоохранения от бесплатного к платному.
• Это дисциплинирует пациента. Человек, вынужденный за что-либо платить, стремится сократить свои расходы.
• Это повышает престиж профессии врача. Квалифицированный труд должен быть оплачен соответственно. Чем выше профессионализм и талант врача, тем больше у него пациентов и тем выше его заработок.
• Лечение утратит обезличенность. Человек будет знать, кому и за что он платит. Не в мифический бюджет или страховую компанию, а конкретному человеку.
• Это повысит ответственность пациента за своё собственное здоровье.
К примеру, стоматология уже прошла этот путь в нашей стране. Ещё в 80-х годах стоматология была такой же бесплатной и такой же нищей, как и вся наша медицина. Теперь вы можете получить стоматологическую помощь по качеству и сервису соответственно вашим затратам на неё. Никого уже не удивляет необходимость платить за услуги стоматолога. При этом остаётся возможность получить и бесплатную стоматологическую помощь как в плановом, так и в экстренном порядке (большинство в настоящее время предпочитает всё же платную стоматологию).
Возможно существование трёх категорий оплаты медицинского обслуживания:
1. Полностью бесплатное. Для неработающих и для не желающих платить принципиально. Сюда чудесно вписываются алкоголики. Самое низкое качество и сервис.
2. Частично бесплатное (по типу ОМС). Для тех, кто не может за себя платить по объективным причинам. Льготные категории, люди с низкой зарплатой. Качество выше, чем в первой, и ниже, чем в третьей.
3. Полностью платное (по типу ДМС). Качество зависит от суммы затрат, но, в любом случае, выше, чем в первых двух категориях.
Михаил Жванецкий: «Врачи удивляются, как при таком лечении больные ещё живы. Больные удивляются, как при такой зарплате врачи ещё живы».
Желательно, чтобы любимое дело, дело всей жизни, приносило ещё и доход. Дайте врачу достойную зарплату, и он будет работать на совесть, получая удовлетворение от своей работы, не только эмоциональное, но и материальное, что немаловажно.
Вообще-то, я не хотела бы быть министром здравоохранения вовсе. «Инициатива наказуема» – говорят те, кто обжёгся, приняв на себя ответственность, другая часть людей утверждает, что первые – трусы, есть и третья категория – пассивные наблюдатели, следящие время от времени за первыми и вторыми. Так сейчас устроена жизнь в России.
Любое волеизъявление, инициативы и попытки реформировать сферу здравоохранения встречают гораздо больше противников, нежели сторонников. Всегда сложно угодить всем, но в медицине – сложнее всего. И всё же, если бы я была министром, зная о том, каков будет резонанс, я бы всё равно попыталась провести реформы. Без движения невозможно развитие, вне зависимости от того, в какую сторону будет это движение.
Реформирование здравоохранения – это, без преувеличения, задача сложная, требующая жёстких и кардинальных решений. Основными моментами в реформировании должны стать вопросы финансирования, обеспечения и снабжения. В современных условиях нынешняя система здравоохранения неэффективна.
Самые значительные изменения должны произойти в поликлинической сфере. Необходимо обеспечить приток врачебных кадров, создать условия для нормальной работы с адекватными окладами, упразднить квартирные вызовы. Работа врача в стационаре должна сводить к минимуму его общение с бумагами. В каждом отделении желательно наличие клинического фармаколога. При стационаре необходимо иметь высококвалифицированного юриста для урегулирования различного рода конфликтов. Провести полный пересмотр и корректировку всех должных инструкций, стандартов и приказов. Материально-техническое переоснащение существующей базы, включая не только закупку нового оборудования, но приведение в порядок основных средств. Обеспечить наличие в ЛПУ всего необходимого оборудования и медикаментов. Несомненно, что нужны серьёзные изменения в работе станций скорой и неотложной медицинской помощи. В составе рабочей (не перевозочной) бригады должен быть врач. Врач должен регулярно проходить курс повышения квалификации (желательно пару раз в год). Обязательно должны быть разработаны критерии для вызова бригады с введением штрафных санкций за «ложные» вызовы. Полная замена автопарка, смена спецодежды, улучшение санитарно-бытовых условий для сотрудников. Максимальная рабочая смена не должна превышать 12 часов. Изменение окладов в соответствии с нагрузками на персонал. Создание профильных бригад по всем направлениям с соответствующим обеспечением. В стационарах необходим капитальный ремонт. В отдельных случаях требуется перепланировка помещений, постройка новых корпусов. Закупка и монтаж нового оборудования, расширение диагностических возможностей стационаров.
Санаторно-курортная сфера также подвергается серьёзным изменениям. Изменяется порядок предоставления льготных путёвок. Восстановление закрытых ранее санаториев. Строительство новых профильных объектов.
Изменение организации здравоохранения в регионах. Упразднение муниципального здравоохранения и передача его в ведение субъектов РФ. Сокращение количества должностей в департаментах комитетов здравоохранения с последующим перераспределением обязанностей. Упразднение таких структур, как собес (и другие), с возложением их функций на региональные представительства министерства. Всероссийская информатизация и компьютеризация всей медицинской сферы. Полный перевод документации в электронный формат. Назначение на главенствующие посты только кандидатов с медицинским образованием и опытом практической работы не менее 5 лет. Повышение статуса врачебной профессии. Тотальный контроль медицинских новостей в СМИ. В случае подтверждения искажения фактов – штрафные санкции для журналистов. Запрет на создание сериалов, развлекательных программ, ток-шоу медицинской тематики. Строгий фильтр медицинской рекламы в сети Интернет.
Назначать на руководящие должности в здравоохранении лиц, прошедших серьёзный отбор на коррупционную составляющую (в т.ч. отсекать уличенных во взятках когда-либо, а также использовать персональное поручительство вышестоящего должностного лица).
Полный пересмотр финансирования здравоохранения. Финансирование проводить под жесточайшим контролем финансовых потоков со стороны Правительства РФ и субъектов, Прокуратуры, Счётной палаты, общественных организаций. Подъём престижа профессии на качественно новый уровень, включая кратное повышение заработной платы медицинским работникам во всех сферах здравоохранения без существенного различия между первичным звеном, стационарной, высокотехнологичной помощью и т.д. (при этом необходимо значительно увеличить разрыв между окладом младшего, среднего медицинского персонала и врачебными кадрами). Расширение возможностей выбора для пациентов. («Тот, кто лечит бесплатно, рано или поздно теряет цену своему труду. Кто лечится бесплатно, рано или поздно теряет цену своему здоровью».) Упразднить Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) как основной оплот коррупции и бюрократии в медицине. Довести расходы на здравоохранение до 10% ВВП страны. Производить оплату ЛПУ оказанной медицинской помощи не из расчёта койко-дней, проведённых в больнице, а по законченному случаю. Полный перевод государственных страховых компаний под частное управление. Изменение порядка оплаты медицинских услуг. Обеспечение доступной и бесплатной медицинской помощи социально незащищённым слоям населения.
Активное финансирование научных разработок. Определение порядка частных инвестиций. Создание оптимальных условий для научного труда и исследовательских работ специалистов. Сотрудничество с зарубежными научными сообществами. Полноценное обеспечение научно-исследовательских институтов. Строительство новых объектов для развития науки.
Реформирование медицинского образования совместно с Министерством образования РФ с целью пополнения ЛПУ новыми молодыми и целеустремленными кадрами, в том числе и управленческими. Изменение образовательных программ, перераспределение академических часов с акцентированием на фундаментальных дисциплинах (врач – это не только медицинское, это ещё и общее образование). Создание дополнительных возможностей образования и трудоустройства для студентов медицинских вузов. Организация новых медицинских учебных заведений, расширение существующих баз и факультетов. Активное финансирование сферы медицинского образования. Повышение окладов профессорско-преподавательскому составу. Мотивация абитуриентов и студентов. За взятки в медицинских вузах сажать в тюрьму (потому, что это – почти косвенное убийство или покушение на убийство, хоть и отсроченное). Введение квалификационной системы с присвоением специалисту той или иной квалификационной категории (второй, первой или высшей), в которой учитываются стаж врача, опыт, знания, повторные специализации, получение смежных специальностей. Также необходимо изменить порядок получения лицензии на право частной практики. Стимулирование развития частной медицины. Облегчённые условия кредитования для открытия собственного офиса.
Доработать «медицинское законодательство», где будут регламентированы права врача, права пациента, порядок рассмотрения претензий, принципы урегулирования конфликтов, указаны ответственность сторон и другие юридические вопросы, чётко не установленные действующим законодательством.
Белый халат – символ благородства и чистоты. На свете есть лишь три профессии, как говорится, от Бога: учить, лечить, судить. Будем же настоящими врачами, а не продавцами медицинских услуг!
© М.С.Артык-оол, 2013
Материалы сайта могут содержать информацию, не подлежащую просмотру
начало статьи